Grup sağlık poliçelerinde, sigortalı, mevcut grubunda devam ederken yakalanacağı rahatsızlıklardan dolayı pek endişe duymaz; ta ki gruptan ayrılana kadar. Örneğin 10 yıl boyunca tüm görüntülemeleri grup sağlık poliçesi tarafından karşılanan bir sigortalı gruptan ayrılıp bireysel devam etmek istiyorum dediğinde “mr bulgusu sebebi” ile istisna konulmuş bir poliçeyle karşı karşıya gelebiliyor. Sigorta poliçesinin yazımı, teminatların tanımı ve kullanımı açısından durum tamamen hukuka uygun olabilir. Ancak burada hukuka uygunluktan öte bir problem var…
-Orhun Emre Çelik
Sigortacılığın temel ilkelerinin başında azami hüsnüniyet ilkesinin geldiğini düşünüyorum. Sözleşmelerin yapılırken ve uygulanırken tarafların karşılıklı olarak iyi niyetli hareket etmesi ve aksi belirgin olmadıkça bu şekilde hareket edildiğinin varsayılması gerekir.
Sigortalıya prim tahsilatı sonrası sadece birkaç sayfa kâğıt parçası verildiği, hatta gelişen teknoloji ile artık onun bile verilmediği sadece bir eposta ile bildirimlerin yapıldığı bir ortamda poliçe teminatlarının, diğer bir deyişle sigortacının verdiği sözlerin açık ve anlaşılır olması ve tabii ki bu sözlerin tutulması çok önemli.
Yıllardır bu sektörün içinde, tazminattan sorumlu pozisyonlarda çalışmış ve hakemlik de yapmış biri olarak verilen sözlerin tutulması konusunda münferit hatalar olsa da şirketlerin çok başarılı olduğunu net bir şekilde söyleyebilirim.
Ancak taahhütlerin açık ve anlaşılır olması konusunu ciddi şekilde ele almak gerektiği kanaatindeyim. Özellikle sağlık sigortalarında bu konunun sektörün itibarını etkileyecek seviyede sorunlara gebe olduğu düşüncesindeyim.
Bunu spesifik bir örnek üzerinden açıklamak istiyorum: Grup sağlık sigortalarında verilen yenileme garantisi ve gruptan ayrılma durumunda bireysel olarak devam etme hakkı.
Bilindiği üzere grup sigortası fiyatlandırmalarında bireysel risklerden ziyade grubun toplam riskine odaklanılır ve prim buna göre belirlenir. Gruplara verilen yenileme garantisinde uygulama genellikle poliçede zaten bulunan sigortalılara riziko kabul yapılmaması, yeni girişlerde ise kişinin risk değerlendirmesine tabi tutulması yönündedir.
Özellikle yeterince büyük gruplarda (binden çok sigortalısı olanlar diye düşünebiliriz) grubun mevcut üyelerine ilişkin riziko kabul şartları hem olası bir riskin grup toplamı içinde rahatça eritilebileceği (1 milyon TL tazminat getireceği öngörülen bir riskin 2000 kişilik bir grupta kişi başı sadece 500 TL maliyet yaratması) düşüncesi hem de rekabet şartlarında bu şekilde hareket edecek bir sigorta şirketinin genelde bulunuyor olduğu gerçeği ile pratikte – yenileme garantisi olmayan durumlarda bile- daha gevşek uygulanmakta. Dolayısı ile kişi mevcut grubunda devam ederken yakalanacağı rahatsızlıklardan dolayı pek endişe duymaz. Örneğin fibrokistik meme yapısına sahip bir kadın sigortalı yıllarca sorun yaşamadan poliçesini kullanmaya devam eder.
Ta ki gruptan ayrılana kadar. Örneğin 18 yıllık sigortalılık hayatının son 11 yılını aynı grupta geçirmiş 10 yıl önce fibrokistik meme yapısı tespiti ile takibe alınan ve 10 yıl boyunca tüm görüntülemeleri grup sağlık poliçesi tarafından karşılanan bir sigortalı gruptan ayrılıp bireysel devam etmek istiyorum dediğinde “mr bulgusu sebebi” ile istisna konulmuş bir poliçeyle karşı karşıya gelebiliyor.
Sigorta poliçesinin yazımı, teminatların tanımı ve kullanımı açısından durum tamamen hukuka uygun olabilir. Ancak burada hukuka uygunluktan öte bir problem var: Kişilerin farklı yollarla sahip olabileceği bir hakkı (ömür boyu yenileme garantisi hakkı) bu hakka sanki sahipmiş gibi algılandığı bir ortamda (gruptaki yenileme garantisi ve tazminat taleplerinin reddedilmemesi) bireysele geçerken (bu garantiye asıl ihtiyaç duyduğu anda) sunmamak.
Konunun tek sorumlusu sigorta şirketleri değil tabii ki. Bu gibi durumlar hakkında grup poliçesini yaptıran kurumların insan kaynakları departmanlarının da çalışanları bilgilendirmekte yetersiz kaldıkları ya da poliçe özel şartlarında bu gibi konularda yeterince talepkâr olmadıkları durumlar söz konusu olabiliyor.
Her halükârda sağlık sigortasının en büyük alıcısı konumdaki beyaz yakalı kitlenin bu uygulamalar neticesinde yavaş yavaş teminatsız kalacağı bir dünyaya doğru ilerliyoruz. Elbette bireysele geçişte hayatı çok daha kolay hale getiren sigorta şirketleri de var. Ancak tekil şirketlerin uygulamaları sektörün itibarını korumak için yetersiz kalacaktır. Bu gibi konularda sektörün birlikte hareket etmesi, yasal düzenlemelere ihtiyaç bırakmadan sigortalıları koruyacak minimum şartlarda buluşması sektörün sağlıklı bir şekilde büyümesi için hayati öneme sahip.
