SEDDK tarafından yayınlanan yönetmelik değişikliği sonrasında sağlık sigortaları tekrar gündemin ön sıralarına oturdu. Türkiye Sigorta Birliği koordinasyonunda düzenlenen çalıştay ve sağlık sigortaları konusunda etkin sivil toplum kuruluşlarından SASDER’in SEDDK ziyareti, branşın sorunlarının ve çözüm önerilerinin tartışılması için oldukça faydalı ortamlar yarattı. Bu vesile ile daha önce de dile getirdiğim çeşitli noktalardan önemli gördüklerimi aşağıda tekrar dile getirmek istiyorum.
-Orhun Emre Çelik
- Plan tanımlarındaki belirsizlikler: Sektör uygulamasında hakların korunması için daha geniş kapsamlı bir plana geçiş yapmama kriteri esas alınıyor. Yönetmelikte de buna yönelik ifadeler var. Ancak bir planın daha kapsamlı olup olmadığının nasıl belirleneceğine ilişkin dokümante edilmiş bir uygulama esası bulunmuyor.
- Anlaşmalı kurum ağının korunması: Sağlık sigortalarında en temel unsurlardan biri poliçenin geçerli olduğu anlaşmalı kurum ağı. Daha geniş plan tanımının bir parçasını da bu ağdaki sağlık kurumu sayısı ve bu kurumların nitelikleri oluşturuyor. Aynı teminatlar A sınıfı hastanelerde geçerli ise daha üst bir plan olarak sunuluyor. Maliyete bağlı olarak primler de buna göre daha yüksek belirleniyor. Ancak burada kritik bir husus var: İşin doğası gereği sağlık sigortası şirketleri üçüncü taraf niteliğindeki sağlık kurumlarının devamlılığına ilişkin bir taahhütte bulunamıyor. Bu durum sigortalılar açısından asimetrik bir ortam yaratıyor: Kendisi başka kurumların geçerli olduğu bir ağa geçmek isterse haklarını kaybetme riski yaşarken, sigorta şirketi bunu kendi inisiyatifi ile tek taraflı olarak uygulayabiliyor.
- Fiyat seviyesine ilişkin bir sınırlandırma olmaması: Sağlık sigortalarında fiyat garantisi verilmesi plana giriş ve çıkışların ihtiyari olduğu günümüz ortamında mümkün değil. Sigorta şirketleri tarife primlerini plan bazında her yıl yeniden belirliyor. Ancak burada suistimale varabilen bir durum ortaya çıkıyor: Şirket belirli bir planın satışını durdurdu ve yeni planlar sunmaya başladı ise eski plandaki sigortalı sayısı giderek düşerken ortalama yaş yükseliyor. ÖBYG almış kişiler küçük de olsa çeşitli rahatsızlıkları ortaya çıktığında başka şirketlere de geçemedikleri için eski planın istatistikleri giderek bozuluyor ve her yıl yapılan tarife primi hesaplamalarında orantısız şekilde artan fiyatlar ortaya çıkabiliyor. Bu konunun ne yazık ki basit bir çözümü yok, karmaşık çözümleri bile oldukça farklı sorunlar içeriyor. Bu nedenle burada şirketlerin iyi niyet kurallarına uygun hareket etmeleri, SEDDK’nın da bazen subjektif değerlendirmelerle de olsa bu uygulamaları takip etmesi önem arz ediyor.
- Grup poliçelerinden bireysele geçişler: Sektörde giderek artan mağduriyet riskini en çok gördüğüm konu, gruptan ayrılıp bireysel poliçelerle devam etmek isteyenlerin durumu. Yönetmelikle bu konuda çeşitli adımlar atılmış olsa da grup poliçesinde karar verici durumda olan kurumun işveren olması, grup poliçelerinin her yıl farklı şirketlerden ve farklı teminatlarla yapılma olasılığı, yukarıda da bahsi geçen anlaşmalı kurumların durumu gibi konular tamamlayıcı sağlık sigortalarına geçiş eğiliminin de varlığında sigortalıların haklarının ne olduğu ve nasıl korunacağı konusunda önemli bir belirsizlik yaratıyor. Bu konuda grup poliçesinde ÖBYG hakkı kazanmış sigortalıların “ÖBYG hakkını koruma primi” gibi bir prim ödeyerek işverenin ÖBYG sonrasında vereceği kararların kendisi için geçerli olmamasını sağlayacak bir yapının kurulması. Sigortalının ÖBYG hakkını kazandığı anda hakkı kazandığı şirketle yapacağı bir sözleşme ile işveren grup poliçesini başka şirkete taşısa ve sigortalı belirli bir süre ÖBYG hakkını kazandığı şirketin sigortalısı olmasa bile gruptan ayrıldığı zaman eski sigortacısı ile ve o zamanki özel şartlara uygun bir ürünle sigortalanmaya devam edebilir. Böylece sigortalılar bireysele geçerse hangi teminatları hangi primle alacağına ilişkin belirsizlikten kurtulabilir.
Daha birçok madde eklenebilir. Mesela kullanıma bağlı ek prim kısıtlamasının sigortacılık tekniği açısından nasıl yorumlanması gerektiği ya da sigorta şirketleri arasındaki geçişlere ilişkin problemler ayrı bir yazıyı hak ediyor.
Sağlık sigortacılığındaki problemler sadece basit kanuni düzenlemelerle çözülebilecek nitelikte değil. Yapısal olarak riskler barındıran ve hukuki düzenlemelerin bu riskleri daha da arttırma potansiyeli olan bir üründen bahsediyoruz. Uzun süreli sağlık sigortalarına olanak tanıyacak ekonomik ve hukuki alt yapı olgunlaşmadığı sürece bu sorunları daha uzun yıllar konuşmaya devam edeceğimizden endişeliyim.
